Pré-parto

A cesariana é uma das grandes conquistas da obstetrícia moderna.

Quando existe uma indicação médica, pode evitar complicações graves e salvar a vida da mãe, do bebé ou de ambos.

Mas existe uma situação diferente: a cesariana programada por opção da mulher, sem uma indicação médica materna ou fetal que obrigue a realizar a cirurgia.

É sobre esta situação que queremos falar.

Não para retirar à mulher o direito de escolher.

Não para transformar o parto vaginal na única forma “certa” de nascer.

E muito menos para culpabilizar uma mulher que prefere uma cesariana.

Queremos apenas garantir que, antes de escolher uma cirurgia, conhece verdadeiramente o que ganha, o que evita e também aquilo a que renuncia com cada opção.

Porque uma escolha só é verdadeiramente livre quando é informada.

O que significa “cesariana a pedido”?

A cesariana a pedido materno é uma cesariana realizada por escolha da mulher, na ausência de uma indicação médica materna ou fetal para a cirurgia.

É importante distingui-la de uma cesariana programada por indicação clínica — por exemplo, em determinadas situações de placenta prévia, algumas apresentações fetais ou outras condições maternas ou fetais em que a cesariana seja considerada a via mais segura.

Também é diferente de uma cesariana que se torna necessária durante o trabalho de parto.

Na cesariana a pedido, não estamos a escolher apenas a via de nascimento. Estamos também, habitualmente, a escolher o momento em que o bebé vai nascer.

E isso merece ser compreendido.

Antes de chamar “escolha”, é preciso garantir que existiram opções

Uma cesariana a pedido pressupõe que foi a mulher quem escolheu esta via de nascimento.

Mas uma escolha verdadeiramente informada exige mais do que perguntar:

“Prefere parto vaginal ou cesariana?”

É necessário perceber o que está por detrás dessa preferência.

É medo da dor?

Medo de que aconteça alguma coisa ao bebé?

Uma experiência traumática anterior?

Receio de fórceps ou ventosa?

Medo de lesões do pavimento pélvico?

Necessidade de previsibilidade?

Receio de perder o controlo durante o trabalho de parto?

Algumas destas preocupações são perfeitamente legítimas e algumas podem encontrar respostas que a mulher simplesmente desconhecia.

Uma mulher que escolhe uma cesariana sobretudo porque tem medo da dor precisa de saber que existem diferentes formas de analgesia durante o trabalho de parto, incluindo a analgesia epidural.

Uma mulher que teme perder completamente o controlo precisa de saber que pode participar nas decisões durante o trabalho de parto e que consentir num parto vaginal não significa consentir antecipadamente em todas as intervenções.

Uma mulher com uma experiência traumática anterior pode precisar, antes de tudo, de ser ouvida e apoiada.

E uma mulher com medo intenso do parto — tocofobia — pode beneficiar de acompanhamento específico durante a gravidez.

É precisamente por isso que o NICE recomenda que, perante um pedido de cesariana sem indicação médica, sejam exploradas as razões desse pedido, fornecida informação equilibrada e discutidas alternativas que possam responder às preocupações da mulher. Quando existe tocofobia ou ansiedade grave relacionada com o nascimento, recomenda também apoio especializado.

Se, depois desta informação e deste acompanhamento, a mulher continuar a preferir uma cesariana, o NICE recomenda que a sua escolha seja apoiada.

A ACOG adota uma formulação ligeiramente diferente: na ausência de indicação materna ou fetal para cesariana, considera o parto vaginal planeado uma opção segura e apropriada e recomenda que seja proposto. Se, depois de discutidos os benefícios e os riscos, a mulher mantiver a opção pela cesariana, essa decisão deverá ser individualizada.

Informar, portanto, não significa tentar convencer uma mulher a ter um parto vaginal.

Significa garantir que ela não escolhe uma cirurgia por medo de uma situação para a qual existiam outras respostas que nunca lhe foram apresentadas.

Para escolher, primeiro é preciso conhecer as opções.

Quais são as vantagens de uma cesariana programada?

Existem vantagens reais e devem ser reconhecidas.

A cesariana programada oferece previsibilidade. Existe uma data definida para o nascimento e, para algumas mulheres, essa possibilidade reduz significativamente a ansiedade.

Evita a incerteza relacionada com o início e a duração do trabalho de parto.

Evita a dor das contrações do trabalho de parto, embora exista naturalmente dor relacionada com a recuperação da cirurgia.

Evita o risco de lacerações vaginais e perineais, incluindo as lacerações graves de terceiro e quarto graus.

Reduz o risco de algumas alterações do pavimento pélvico, nomeadamente incontinência urinária.

Também reduz a possibilidade de, depois de várias horas de trabalho de parto, ser necessário um parto instrumentado ou uma cesariana não programada.

Estas vantagens podem ser particularmente importantes para determinadas mulheres.

Por isso, não devem ser desvalorizadas.

Mas devem ser colocadas ao lado das desvantagens e consequências da cirurgia, para que a comparação seja justa.

E quais são as desvantagens para a mãe?

Uma cesariana é uma cirurgia abdominal major.

A maioria das cesarianas programadas em mulheres saudáveis decorre sem complicações graves. Ainda assim, cirurgia e parto vaginal não têm exatamente o mesmo perfil de risco.

Dor e recuperação

Embora a mulher não sinta dor durante a cirurgia devido à anestesia, existe dor pós-operatória.

A recuperação é habitualmente mais demorada do que depois de um parto vaginal não complicado e pode, durante algum tempo, tornar mais difíceis atividades tão simples como levantar-se, caminhar, tossir, mudar de posição na cama ou pegar no bebé.

O RCOG refere que a recuperação física após cesariana demora habitualmente cerca de 6 semanas, embora exista uma grande variação individual.

Infeção

Existe risco de infeção da ferida operatória ou do útero.

Segundo informação do RCOG, estas infeções ocorrem aproximadamente em 2 a 7 mulheres por cada 100 cesarianas, apesar das medidas preventivas, incluindo a administração de antibiótico profilático.

Hemorragia e outras complicações cirúrgicas

Tal como noutras cirurgias, podem ocorrer hemorragia, complicações anestésicas e, raramente, lesões de estruturas próximas, como a bexiga ou outros órgãos abdominais.

As complicações graves são pouco frequentes numa primeira cesariana programada numa mulher saudável.

Mas risco baixo não significa risco zero.

Aderências

Depois de uma cirurgia abdominal podem formar-se aderências — tecido cicatricial no interior do abdómen.

Na maioria das mulheres não provocam problemas importantes, mas podem dificultar cirurgias futuras e, ocasionalmente, estar associadas a dor.

E numa gravidez futura?

Este é um dos aspetos mais importantes quando se pondera uma primeira cesariana por opção.

A decisão não termina necessariamente nesta gravidez.

Uma cicatriz uterina acompanha as gravidezes seguintes.

Depois de uma cesariana é possível ter um parto vaginal numa gravidez futura — o chamado VBAC — e muitas mulheres conseguem fazê-lo.

No entanto, uma cesariana anterior também aumenta alguns riscos obstétricos futuros.

Um dos mais importantes é a placenta accreta spectrum, situação em que a placenta adere anormalmente à parede uterina e pode provocar hemorragia grave no momento do nascimento.

Segundo os dados apresentados pelo RCOG, a placenta accreta ocorre aproximadamente em:

100 por 100.000 mulheres após cesariana, comparativamente com cerca de 34 por 100.000 após parto vaginal.

O risco aumenta com o número de cesarianas anteriores, particularmente quando existe também placenta prévia.

A ACOG salienta precisamente que, ao discutir uma cesariana a pedido, devem ser considerados os planos reprodutivos da mulher, porque os riscos de placenta prévia, placenta accreta spectrum e histerectomia aumentam com cesarianas sucessivas.

Portanto, uma mulher que pretende ter três ou quatro filhos poderá olhar para uma primeira cesariana eletiva de forma diferente de uma mulher que não pretende ter mais gravidezes.

Alguns riscos em números absolutos:

Comparar apenas quantas “vezes” um risco aumenta, pode ser enganador.

Um risco pode duplicar e continuar a ser muito pequeno.

Por isso, sempre que possível, preferimos mostrar números absolutos.

Segundo a informação para mulheres publicada pelo RCOG:

Estes números ajudam-nos a perceber duas coisas ao mesmo tempo:

alguns riscos são maiores com a cesariana, mas continuam a ser raros; outros riscos, nomeadamente relacionados com o períneo, são menores ou inexistentes com a cesariana.

Existe ainda uma limitação importante: nem todos os estudos conseguem separar perfeitamente cesarianas programadas por opção de outras cesarianas programadas e, em alguns resultados, a qualidade da evidência é limitada.

Estes números servem, portanto, para compreender ordens de grandeza, não para prever exatamente o que acontecerá a uma determinada mulher.

E para o bebé?

Também aqui é importante separar aquilo que sabemos bem daquilo que ainda estamos a investigar.

Não devemos atribuir à cesariana, consequências que a evidência científica não consegue demonstrar.

O efeito neonatal mais bem estabelecido da cesariana programada sem trabalho de parto é o aumento do risco de problemas respiratórios, sobretudo quando a cirurgia é realizada antes das 39 semanas.

Porque é que o trabalho de parto pode ser importante para o bebé?

O trabalho de parto não é apenas um período durante o qual o colo do útero dilata.

Quando o trabalho de parto começa, a mãe e o bebé atravessam uma verdadeira transição fisiológica para o nascimento.

O bebé, enquanto está dentro do útero, não respira ar. Os seus pulmões encontram-se preenchidos por líquido.

Nas últimas semanas de gravidez e durante o processo que acompanha o nascimento ocorrem alterações hormonais e fisiológicas que contribuem para a remoção desse líquido e para a adaptação à respiração fora do útero.

As catecolaminas fetais e outros mecanismos fisiológicos participam nesta transição.

Isto não significa que um bebé nascido por cesariana programada não consiga adaptar-se perfeitamente.

A enorme maioria adapta-se sem qualquer problema.

Significa apenas que, quando retiramos o trabalho de parto da equação, a transição respiratória acontece de forma diferente e existe maior probabilidade de dificuldades respiratórias transitórias, sobretudo quando o nascimento ocorre mais cedo.

É uma das razões pelas quais uma cesariana programada sem indicação médica para antecipar o nascimento não deve ser realizada antes das 39 semanas.

Segundo o RCOG, a necessidade de internamento neonatal por dificuldades respiratórias ocorre aproximadamente em:

1 em cada 24 bebés nascidos por cesariana às 38 semanas comparativamente com 1 em cada 56 bebés quando a cesariana ocorre depois das 39 semanas.

Por isso, escolher uma cesariana programada implica também escolher cuidadosamente quando ela será realizada.

O trabalho de parto não é apenas um tempo de espera.

É tentador pensar no trabalho de parto apenas como as horas difíceis que antecedem o nascimento.

Mas fisiologicamente não é apenas isso.

Durante esse período ocorrem alterações maternas e fetais que participam na transição entre a gravidez e a vida extrauterina.

Ainda estamos a aprender muito sobre estes mecanismos.

E precisamente por isso devemos ter cuidado com dois extremos.

Não devemos afirmar que um bebé “precisa obrigatoriamente” de passar pelo trabalho de parto para ser saudável — isso não é verdade.

Mas também não devemos tratar o trabalho de parto como se fosse biologicamente irrelevante.

Não é.

A ciência demonstra claramente alguns dos seus efeitos, sobretudo na adaptação respiratória neonatal, e continua a investigar outros.

E a microbiota?

Os bebés nascidos por via vaginal e por cesariana apresentam diferenças iniciais na colonização microbiana intestinal.

Isto despertou enorme interesse científico porque a microbiota participa no desenvolvimento metabólico e imunológico.

Estudos observacionais encontraram também pequenas associações entre nascimento por cesariana e algumas condições posteriores, como asma e obesidade infantil.

Mas é fundamental não confundir associação com causalidade.

As mulheres que têm cesarianas e as que têm partos vaginais não são populações idênticas. Existem diferenças maternas, obstétricas, genéticas e ambientais que podem contribuir para estes resultados.

Por isso, ainda não podemos afirmar que:

cesariana → alteração da microbiota → alergia, obesidade ou doença metabólica.

É uma área importante de investigação, mas não deve ser utilizada para assustar uma mulher que necessita ou escolhe uma cesariana.

E a amamentação e o vínculo?

Uma cesariana não impede amamentar nem criar vínculo com o bebé.

O contacto pele a pele pode ser realizado no bloco operatório quando as condições da mãe e do bebé o permitem, e a amamentação pode começar precocemente.

O RCOG refere que uma mulher que realiza cesariana programada não é necessariamente mais propensa a ter dificuldades de amamentação do que uma mulher que tem parto vaginal.

Hoje é possível humanizar também uma cesariana.

Pode haver acompanhante, contacto pele a pele, música, redução do ruído, participação da mãe no momento do nascimento e respeito pelas suas preferências, sempre que as condições clínicas o permitam.

Humanizar uma cesariana não significa fingir que ela não é uma cirurgia. Significa não deixar que a cirurgia retire humanidade ao nascimento.

E a depressão pós-parto?

Não podemos afirmar que uma cesariana programada provoque depressão pós-parto simplesmente porque a mulher não passou pelo trabalho de parto.

A saúde mental após o nascimento é influenciada por inúmeros fatores: história pessoal, apoio familiar, experiência do nascimento, expectativas, complicações, sono, vulnerabilidade psicológica e muitas outras circunstâncias.

Segundo a evidência analisada pelo RCOG, não existe uma diferença significativa demonstrada no risco de depressão pós-natal entre cesariana programada e parto vaginal planeado.

Por isso, esta não deve ser apresentada como uma consequência estabelecida da cesariana.

“Mas a cesariana é mais segura porque está tudo controlado...”

Esta ideia merece alguma reflexão.

Uma cesariana programada é, de facto, mais previsível.

Sabemos aproximadamente quando acontecerá, quanto tempo demora a cirurgia e que equipa será necessária.

Essa previsibilidade pode proporcionar uma importante sensação de segurança.

Mas previsibilidade não é sinónimo de ausência de risco.

Da mesma forma, imprevisibilidade não significa necessariamente perigo.

Um trabalho de parto fisiológico tem uma duração e uma evolução que não conseguimos determinar antecipadamente, mas é acompanhado precisamente para reconhecer situações em que é necessário intervir.

A medicina moderna permite-nos fazer as duas coisas:

respeitar a fisiologia enquanto ela é segura e intervir quando deixa de o ser.

E se o meu medo for a dor?

Então devemos falar sobre a dor. Não ignorá-la.

Nem dizer simplesmente: “as mulheres sempre pariram”.

Existem métodos não farmacológicos de alívio da dor e existe analgesia epidural.

A própria ACOG refere que o medo da dor deve levar à discussão sobre analgesia, preparação para o nascimento e apoio durante o trabalho de parto.

Uma mulher pode, depois de conhecer todas estas possibilidades, continuar a preferir uma cesariana.

Mas a sua escolha será então diferente.

Será uma escolha feita depois de conhecer a alternativa, e não porque acreditava que teria necessariamente de suportar horas de dor sem ajuda.

E se eu simplesmente preferir uma cesariana?

Depois de compreender os benefícios, os riscos e as alternativas, pode continuar a ser essa a sua preferência.

E essa decisão merece respeito.

O NICE recomenda que, depois de uma discussão informada das opções — e de apoio específico quando existe tocofobia ou ansiedade grave —, se a mulher continuar a solicitar uma cesariana, a sua escolha seja apoiada.

A autonomia não significa que os profissionais devam deixar de aconselhar.

Também não significa que devam decidir pela mulher.

Significa que existe uma conversa verdadeira entre conhecimento científico, experiência clínica e aquilo que é importante para aquela mulher.

Então, parto vaginal ou cesariana?

Não existe uma via de nascimento isenta de risco.

O parto vaginal pode associar-se a lacerações perineais, parto instrumentado, alterações do pavimento pélvico e, algumas vezes, à necessidade de uma cesariana não programada.

A cesariana evita alguns desses riscos, mas introduz outros: é uma cirurgia abdominal, tem uma recuperação geralmente mais longa e deixa uma cicatriz uterina que pode ter consequências nas gravidezes seguintes.

Por isso, não faz sentido demonizar a cesariana.

Quando necessária, é uma extraordinária ferramenta da medicina.

Também não faz sentido banalizá-la.

Quando uma cirurgia maior é escolhida sem indicação médica, precisamente porque existe escolha, existe uma responsabilidade acrescida de garantir que essa escolha foi feita depois de conhecer não apenas as vantagens mais evidentes — previsibilidade, ausência da dor do trabalho de parto e proteção do períneo — mas também aquilo que se ganha e aquilo a que se renuncia com cada opção.

A autonomia da mulher não se protege escondendo os riscos de uma escolha.

Protege-se explicando-os.

Autonomia não é simplesmente poder escolher.

É poder escolher conhecendo verdadeiramente as alternativas.

Para escolher, primeiro é preciso conhecer as opções.

Referências e recomendações

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Cesarean Delivery on Maternal Request. Committee Opinion No. 761. Obstetrics & Gynecology. 2019. A ACOG considera que, na ausência de indicação materna ou fetal, o parto vaginal planeado é uma opção segura e apropriada e deve ser recomendado. Se, depois da discussão dos benefícios, riscos e motivações, a mulher mantiver o pedido de cesariana, recomenda que esta não seja realizada antes das 39 semanas e que sejam discutidos os riscos cumulativos das cesarianas futuras.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Caesarean birth. Guideline NG192. Publicada em 2021, com atualização mais recente em 2025. Recomenda explorar as razões para um pedido de cesariana, fornecer informação equilibrada, discutir alternativas, oferecer apoio especializado quando existe tocofobia ou ansiedade grave e, após discussão informada, apoiar a escolha da mulher se esta continuar a solicitar cesariana.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Considering a caesarean birth. Patient Information. London: RCOG. Informação baseada na guideline NICE NG192 e em dados britânicos. Apresenta benefícios e riscos de cesariana programada e parto vaginal em números absolutos, incluindo recuperação, infeção, pavimento pélvico, placenta accreta, histerectomia e riscos neonatais.

World Health Organization (WHO). WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: World Health Organization. A OMS reconhece a cesariana como uma intervenção essencial quando clinicamente indicada e salienta a importância de a realizar com base nas necessidades da mulher e do bebé, em vez de perseguir uma taxa populacional específica.

Fontes oficiais para consulta

• American College of Obstetricians and Gynecologists — Cesarean Delivery on Maternal Request.
• National Institute for Health and Care Excellence — Caesarean birth (NG192).
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists — Considering a caesarean birth.
• World Health Organization — WHO Statement on Caesarean Section Rates.

“

“Vía alta o vía baja? Una elección sin precedentes se oferece a las nuevas generaciones! Que etapa en la história…de los mamíferos! En pocas décadas, una intervención de salvamento se há convertido en una manera frequente, es decir, trivial, de dar a luz! Como há sido possível llegar hasta aqui?”