Você e a sua gravidez

A gravidez é um momento único na vida de uma mulher no qual todas as escolhas e decisões são da maior relevância. É fundamental escolher um profissional que reúna o maior número de qualidades consideradas essenciais pela futura mãe.

Decididamente, um(a) médico(a) por melhor ou, mais competente, ou mais simpático(a) que ele(a) seja, não vai conseguir agradar a todas as pessoas. Na verdade, a empatia não tem muito a ver com a competência. Essa afinidade, que até pode acontecer na primeira consulta, vai muito para alem da competência. Principalmente quando se trata de um profissional como um ginecologista/obstetra, o ideal seria conseguir juntar essas qualidades todas: competência, disponibilidade, simpatia e empatia, entre outras.

Então, como escolher? O que deve ser levado em consideração na hora de eleger quem vai estar consigo durante a sua gravidez e numa das horas mais importantes da sua vida? Você pode começar a sua pesquisa, conversando com as suas amigas que já estiveram grávidas. Pergunte-lhes como foi o atendimento na gravidez, como correu o parto… analise se as suas expectativas são semelhantes às delas. Se tiver um médico amigo, ou um amigo médico, pode pedir-lhe uma indicação depois de lhe contar quais são as suas pretensões em relação à gravidez e ao parto. Um profissional sabe o que acontece “nos bastidores” da sua profissão.

Outro local de busca é a Web pois contempla muita informação. Mas, atenção que nem tudo que parece é! Qualquer serviço pode ser muito bem vendido. Veja se há comentários e procure avaliá-los. Lembramos que esta poderá não ser a melhor opção para a escolha do profissional.

As redes sociais são atualmente outra fonte de recolha. Mas o valor é semelhante a qualquer procura “no Google”. O número de seguidores não é sinal de qualidade de atendimento. Atender gente famosa também não significa que aquele profissional seja bom para si.

Depois de ter na sua posse uma lista dos “prováveis” profissionais comece a aplicar filtros: quais os itens que são importantes para si, baseados no tipo de acompanhamento da gravidez e parto que pretende. p. ex.:

• Qual o perfil do profissional? Homem, mulher?  Tem preferência? Mais velho, com provavelmente mais experiência? Ou mais jovem, com uma linguagem mais acessível, provavelmente mais atualizado?
• Analise o currículo: tem alguma subespecialização? Alguma publicação do profissional sobre gravidez e parto? Qual o histórico dos partos que o obstetra tem? Procure conhecer a taxa de cesarianas e de parto vaginais que o ele pratica: um obstetra que maioritariamente só faz cesarianas, o mais provável é ele fazer-lhe uma cesariana. Que tipo de parto pretende?  No hospital? Em casa? Na água? Parto vaginal? Cesariana? Não adianta querer um parto em casa com um profissional que não tem experiência.

Outro ponto a analisar será a disponibilidade do obstetra: quanto tempo demora a sua consulta? Esclarece todas as dúvidas, explica em linguagem clara? É igualmente importante analisar a sua disponibilidade através de outros meios de comunicação, nomeadamente telefone, WhatsApp, mensagem…ele costuma responder em tempo útil? Onde é que o consultório deste obstetra está situado? É claro que não vai escolher um obstetra só porque o consultório dele está perto da sua casa, mas no caso de estar em dúvida entre 2 profissionais muito semelhantes, poderá escolher aquele que está mais perto da sua casa.

Em que instituição trabalha o profissional? Este hospital terá condições para receber o seu bebé caso seja necessária uma assistência diferenciada? O que acontecerá se o seu trabalho de parto se desencadear num dia que o obstetra escolhido não está disponível? Este obstetra trabalha com uma equipa que segue as mesmas orientações? Enfim, estas são algumas sugestões para a fazer refletir. Alguns pontos podem ser muito relevantes para si, outros nem tanto…

É muito importante que faça a escolha certa para que a sua experiência seja feliz e gratificante, nem que para isso seja necessário “trocar” 1, 2, 3 e até mais vezes de obstetra, ao longo da sua gravidez à procura de um profissional que lhe possa transmitir confiança e segurança.

Portanto, a regra é simples: você tem de gostar do profissional e acima de tudo, confiar nele.

Também os Enfermeiros Especialistas em Saúde Materna e Obstétrica (EESMO) são profissionais de saúde competentes para fazer a vigilância da gravidez de baixo risco e o acompanhamento do parto e pós-parto. São essas as funções, entre outras, que lhes são atribuídas pelo Regulamento das Competências Específicas dos EESMO. Estes profissionais de saúde podem trabalhar em equipa com obstetras, numa relação de interdependência, o que significa que numa gravidez de médio/alto risco, a vigilância poderá ser feita por ambos. Se pretende, p. ex.  que o seu parto seja em casa, deverá contactar com um EESMO pois esse tipo de assistência é efetuado por eles.

É você quem decide o local onde vai ter o seu bebé. Essa escolha deverá ser baseada no tipo de assistência e de parto que pretende. Para tal, sugerimos que visite diferentes maternidades e avalie os recursos físicos e humanos de cada uma, o tipo de assistência ao trabalho de parto e parto que é oferecido (parto natural, humanizado, medicalizado, instrumentado…). O lugar mais seguro para o seu bebé nascer é onde você se sentir mais segura.

Depois das visitas aos possíveis locais de parto, poderá escolher o local que preencha os requisitos importantes. Os recursos humanos, espaço físico e equipamentos terão, decerto, “pesos” diferentes na sua escolha. A sua satisfação com o parto dependerá das suas expectativas, dos seus valores e das suas vivências. Se, para si, o mais importante é ter o controle da experiência de parto, há dois aspetos importantes a considerar:

O seu autocontrole, a capacidade de gerir a ansiedade, a dor e o medo que podem surgir durante este desafio; a capacidade de não entrar em pânico e de se manter em contacto com as demais pessoas, assim como a sua participação ativa na tomada de decisões.

A forma como os outros a tratam, o respeito pelas suas preferências e necessidades, a escuta sobre as suas opções e decisões relacionadas com o trabalho de parto e parto.

Quando a mulher tem como objetivo ser “a dona do seu parto”, ser ela a fazer os esforços, a descobrir os seus limites e as suas forças, tende a ficar tanto mais satisfeita quanto mais ativo for o seu papel durante o trabalho de parto e parto. Se, ao contrário, esperar que sejam os profissionais de saúde a gerir o parto, a sua satisfação vai depender do controle que tem sobre aquilo que fazem consigo e o autocontrole terá um papel menos relevante.

Independentemente do tipo de parto idealizado, para que a experiência se torne positiva, é essencial que a sua vontade e opinião sejam acolhidas e respeitadas por todos e  em todas as etapas do trabalho de parto e parto. É importante perceber se existe alguma questão relacionada com a sua saúde ou com a saúde do seu bebé que possa condicionar a escolha. O médico e/ou o enfermeiro especialista que a acompanha poderão ajudá-la nas escolhas e orientá-la neste sentido.

HOSPITAL PRIVADO

Caso escolha um hospital privado, é importante questionar sempre se existe uma equipa de parteiras, neonatalogistas, anestesistas e equipa de bloco operatório em permanência, caso seja necessário.

Parto vaginal

É importante que se inteire se o obstetra que escolheu para  acompanhar a sua gravidez é um profissional que habitualmente faz muitos partos vaginais, caso contrário, quando chegar ao fim da sua gravidez ele vai sugerir um motivo qualquer para a induzir a fazer uma cesariana. Portanto, a escolha do médico deve ser precedida de uma pesquisa rigorosa das práticas habituais do profissional em questão. Há obstetras que acreditam realmente que a cesariana é a melhor opção para a mãe e para o bebé, a despeito de todas as evidências científicas em contrário.

Se deseja um parto vaginal humanizado, deve questionar o seu obstetra sobre a opinião dele acerca deste assunto. Um médico humanizado sente-se na obrigação de a informar sobre tudo o que precisa saber, e estar disponível para esclarecer as suas dúvidas e serenar os seus medos. Se o médico foge dessa responsabilidade, é porque não acredita que você tenha capacidade de decidir sobre o que é melhor para si. Deverá também estar ciente, que se o seu médico trabalhar noutro hospital (um hospital público) ele poderá não estar disponível quando entrar em trabalho de parto, pois poderá estar de urgência naquele hospital que não foi o eleito por si, para ter o seu bebé, neste caso deverá questionar se ele tem uma equipa de suporte que substitua e que trabalhe os mesmos moldes.

Parto por cesariana

Neste caso, não vai ter qualquer dificuldade em escolher um obstetra para lhe fazer uma cesariana “a pedido“ e esta será a maneira mais certa de ter o seu obstetra no seu parto, principalmente se estiver a considerar uma cesariana programada sem estar sujeita ao “fator surpresa” inerente à própria gravidez.

HOSPITAL PÚBLICO

Parto vaginal

De uma forma em geral, em Portugal e a nível do sistema nacional de saúde é considerado um indicador de boas práticas na área de Obstetrícia, uma baixa taxa de cesarianas. Desta forma e, principalmente no setor publico, é dada a primazia aos partos por via vaginal. Estes, são sem dúvida a escolha de primeira linha por parte das equipes que laboram nos blocos de partos de todos os hospitais do SNS.

De frisar, que esta opção não tem a ver com a “orientação do governo de baixar a taxa de cesarianas”, mas sim permitir um nascimento salutar, com baixos índices de morbimortalidade materna e neonatal.

 Não se preocupe, pois nenhum profissional num bloco de partos deixa de fazer uma cesariana, que considere necessária, por causa “da taxa nacional elevada”. Mesmo porque, para o obstetra, geralmente é mais rápido realizar uma cesariana- em média 30 minutos – enquanto esperar por um parto vaginal pode demorar muito mais tempo (e sem termos a certeza de que vai realmente nascer por via vaginal!). Em termos de risco/ benefícios, um parto normal é muito mais saudável para o bebé e muito menos arriscado para a mulher.  Existem evidências científicas que demonstram que uma cesariana sem uma real indicação médica, apresentará muito mais riscos para o bebé e para a mãe que um parto vaginal.

É importante ter a noção que a possibilidade de o seu obstetra estar de urgência, quando entrar em trabalho de parto será pequena e, aceitar uma indução para tê-lo ao seu lado, implica a discussão dos riscos e os benefícios de uma indução sem indicação médica.

Cesariana a pedido

Na rede pública em Portugal as “Cesarianas a pedido” ainda não fazem parte das opções das mulheres. As cesarianas programadas (eletivas) são realizadas quando existe indicação médica.

Começaremos por abordar um dos temas mais importantes de todo o trabalho de parto: “quem vai estar presente a acompanhá-la quando o seu bebé nascer?” Se for essa a sua vontade, poderá estar acompanhada por alguém da sua confiança, desde o início do trabalho de parto e durante todo o processo.

De acordo com a legislação portuguesa, nas instituições de saúde é permitida a presença de três acompanhantes alternadamente, e que poderá trocar com outra pessoa, duas vezes (em regime de alternância), até ao nascimento do bebé.

O acompanhante é bem mais do que aquela pessoa que está ali apenas para assistir ao parto. É importante que escolha alguém informado e motivado para se envolver nos cuidados, para que lhe ofereça suporte físico e emocional e a encoraje, reforçando a sua autoconfiança durante o trabalho de parto e parto. É uma peça fundamental para uma experiência positiva do parto. Dê preferência a um acompanhante que acredite na sua capacidade de parir! Isso é muito importante.

Uma escolha acertada poderá proporcionar-lhe:

1. Maior sensação de segurança;
2. Evolução mais favorável do trabalho de parto;
3. Menor necessidade de analgesia 
4. Maior probabilidade para um parto normal;
5. Maior percentagem de períneo íntegro;
6. Valores mais altos do Índice de Apgar (valor atribuído e que reflete o bem-estar do bebé no momento do nascimento);
7. Maior probabilidade de sucesso na amamentação;
8. Mais apoio nos cuidados ao bebé após o parto, principalmente se o escolhido for o seu companheiro. As mulheres que optam por um parto vaginal e conseguem bons resultados ao lado de pessoas que as apoiam e encorajam, ficam com uma imagem mais positiva de si e da sua capacidade de ser mãe, assim como, a admiração do parceiro também aumenta.

Por oposição, quando as mulheres escolhem pessoas que não acreditam nelas, a sua autoconfiança diminui, assim como também diminuem as hipóteses de ter um parto normal, sem intervenções e uma experiência positiva de parto.

Se o parto for por cesariana, está contemplada na lei o direito ao acompanhante, exceto em situações de emergência ou se houver necessidade de anestesia geral. Legalmente, este acompanhamento está legislado, através do Despacho n.º 5344-A/2016, de 19 de abril, exceto se a situação clínica, pela gravidade ou urgência, o inviabilize. Neste caso, esta impossibilidade deverá ser comunicada e explicada aos/às interessados/as e registada no processo clínico.

A decisão de quem estará presente no seu parto será sua e, deverá ser informada quem é quem e qual o papel de cada um. Se tiver preferência relativamente a algum profissional para a acompanhar no trabalho de parto e parto, deverá informar-se sobre a dinâmica do local onde pretende que o parto aconteça.

Quais os profissionais que habitualmente trabalham no Bloco de partos?

Enfermeiras Obstetras (EESMO) – são qualificadas para assistirem os partos de baixo risco. Tanto o trabalho de parto, quanto o parto de baixo risco, são acompanhados pelos enfermeiros especialistas (EESMO/ parteiros). Durante o trabalho de parto, os médicos são chamados a intervir em situações anómalas.

Médico Obstetra – uma vez que cerca de 80% dos partos vão provavelmente ocorrer sem necessidade de qualquer intervenção (assistidos por enfermeiros/as especialistas), o médico “entrará em cena” somente em cerca de 20% dos nascimentos. Ou seja, o médico deverá estar presente para tratar as anomalias do trabalho de parto e parto.

Os Médicos Internos de ginecologia e obstetrícia são profissionais que já terminaram o curso de Medicina e que se encontram a fazer a especialidade. Eles fazem parte da equipa médica escalada para o Bloco de Partos. Têm um médico especialista como tutor.

Os Alunos da Especialidade de Enfermagem (AEESMO) são profissionais que já terminaram o curso de Enfermagem e se encontram a fazer a especialidade de saúde materna e obstétrica. Têm um Enfermeiro Especialista como tutor que os acompanham na vigilância do trabalho de parto e parto.

Pediatra/ Neonatalogista – poderá não estar presente na altura do parto. Ele será chamado quando a equipa entender que a sua presença pode ser importante para receber o bebé.

Anestesista – estará presente na sala de partos por períodos, nomeadamente no momento da colocação do cateter epidural e sempre que for solicitada a sua presença ao longo do trabalho de parto.

Assistentes Operacionais – responsáveis pela manutenção, higienização do ambiente físico das salas e pela reposição de material. São presença regular no bloco de partos, contudo, não ficam dentro da sala. São chamadas quando necessário.

Um pouco por todo o mundo existem exemplos de sociedades e sistemas que oferecem às mulheres grávidas diferentes opções relativamente  à livre escolha informada pelo local de parto e nascimento, permitindo que mulheres possam escolher entre unidades hospitalares obstétricas convencionais geridas por médicos obstetras, unidades hospitalares obstétricas de baixa intervenção geridas por enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica (EESMO), casas de parto e partos no domicílio, estas duas últimas também geridas por EESMO.

Em países como Holanda, Austrália, Japão e Reino Unido (entre outros) o parto planeado no domicílio não é apenas reconhecido, como também incentivado pelo sistema público de saúde.

O direito da escolha do local de nascimento é uma das vertentes do Direito à Vida Privada plasmado no art.º 8º da Convenção Europeia dos Direitos do Homem.

Em Portugal o número de partos no domicílio ainda é baixo, mas nos últimos anos, há cada vez mais mulheres a optarem por fazer partos em casa.

O parto no domicílio não pode ser encarado como uma moda. A escolha de ter o bebé em casa deverá resultar de um profundo desejo que carece partir da mulher e o fator determinante para esta escolha vai depender da resposta a duas questões:

– Onde me sinto segura?

– Porque me sinto segura?

Entre as razões referidas pelas mulheres que optaram por um parto no domicílio estão:

1. Desejo de dar à luz em ambiente familiar com a possibilidade de escolher as pessoas com quem se vai partilhar o momento;
2. Desejo de resgatar o protagonismo do seu parto;
3. Desejo de resgatar o poder de decisão sobre as suas escolhas e o seu corpo, responsabilizando-se pelos riscos e benefícios associados;
4. Desejo de mulheres vivenciarem o parto de um modo fisiológico em plenitude, com o mínimo de intervenção possível;
5. Desejo de usar as próprias roupas, de tomar banho e circular livremente durante o trabalho de parto;
6. Desejo de ter o controlo do processo do trabalho de parto;
7. Desejo de dar à luz sem a intervenção de procedimentos clínicos, como a medicação para a dor;
8. Motivos culturais ou religiosos;
9. Custos (o parto em casa é mais económico);
10. Associação de um trabalho de parto mais rápido.

Mas, muitos critérios deverão ser cumpridos para que uma grávida possa ser uma candidata a um parto no domicílio em segurança.

Em relação à gravidez:

1. A gravidez deverá ser de muito baixo risco – sem complicações tipo diabetes, tensão alta, placenta baixa, cesariana anterior, entre outras;
2. Gravidez única;
3. Bebé com peso normal;
4. A idade gestacional deverá estar entre 37 e 42 semanas;
5. O bebé deverá estar de cabeça para baixo (apresentação cefálica);
6. O parto deverá iniciar-se espontaneamente sem induções. O bebé deve nascer quando se sentir preparado pois os riscos multiplicam-se se assim não for.

Em relação à equipa:

1. O acompanhamento da gravidez deverá ser feito pelo profissional responsável pelo seu parto para que o mesmo garanta e confirme que estejam presentes as condições de segurança para um parto no domicílio;
2. Deverão estar sempre 2 Enfermeiros Especialistas em Saúde Materna e Obstetrícia (EESMO);
3. EESMOS com uma filosofia assistencial que respeita o processo fisiológico de nascimento e o protagonismo da mulher;
4. Equipa qualificada e treinada em emergências obstétrica e neonatal.

Em relação à logística:

1. A equipa deverá estar provida com material de emergência tanto para a mãe quanto para o bebé;
2. Existência de protocolos de transferência para um hospital que esteja a menos de 20 minutos do domicílio. O hospital deverá dispor de obstetra, anestesista e bloco operatório disponível 24 horas e deverá estar bem articulado com a equipa de parto no domicílio caso exista algum indicador de compromisso materno ou fetal;
3. Formalização de um consentimento informado e esclarecido, escrito e assinado tanto pelo casal como pelos EESMO.

Mulheres que desejam o parto no domicílio entendem-no como uma experiência prazerosa, íntima, familiar e inerente ao corpo feminino. Portanto, se deseja um parto no domicílio, deve prepará-lo de forma segura e responsável.

Para obter informações sobre os profissionais (enfermeiros/as especialistas em saúde materna e obstetrícia) que apoiam e assistem o parto em casa, sugerimos a consulta do site da APDMGP.

Informação e pareceres: 

Se pretende conhecer os pareceres das Ordens dos Médicos e dos Enfermeiros sobre esta temática, bem como os indicadores maternos e neonatais, poderá consultar os Anexos 16, 17, 18 e 19. 

Fazemos aqui uma reflexão sobre a cesariana com dia e hora marcada, um nascimento na ausência do trabalho de parto, decidido não pelo bebé, mas pelo médico ou pela própria grávida. Esta cesariana nada tem a ver com aquela que é realizada no decorrer do trabalho de parto, onde o bebé está de uma certa forma “avisado” que vai nascer e terá a “oportunidade” de ativar todos os mecanismos responsáveis pela finalização da sua maturação.

Também deve ser referida, aquela cesariana que, apesar de ser eletiva, p.ex. no caso de um bebé estar sentado e ser a primeira gravidez, acontecerá quando o trabalho de parto iniciar e não quando os pais ou o obstetra decidiram. Ou seja, o bebé também está “avisado” que vai nascer, ou melhor dizendo, o bebé escolheu nascer naquela altura.

Portanto, a grande diferença está na ausência de trabalho de parto, ou seja, quem escolheu aquele dia para nascer: o bebé? O obstetra? Os pais?

É importante que se conheçam as vantagens e desvantagens de fazer uma cesariana eletiva, sem uma indicação clínica, na ausência de trabalho de parto.

Desvantagens para a mãe

1. Maior perda de sangue – além das 6 camadas que são cortadas até chegar ao útero, todas passíveis de sangrar, a abertura de um útero (7ª camada) na ausência de trabalho de parto sangra mais, pois a parede do mesmo é muito mais grossa; além disso, o fato de se cortarem as fibras musculares da parede anterior do útero, dificulta a contratilidade uterina.
   Este mecanismo de contração uterina é necessário para que ocorra uma diminuição da perda de sangue no leito placentar (onde a placenta estava aderente ao útero). A perda de sangue numa cesariana é o dobro da que acontece no parto normal;
2. Maior risco de infeção pois é uma cirurgia “de barriga aberta”;
3. A cicatrização das camadas todas é mais lenta, o que torna a recuperação mais arrastada;
4. Maior edema – uma vez que a mulher perde mais sangue, numa tentativa de equilibrar, ocorre uma maior fuga de líquido para fora dos vasos resultando em edema;
5. Necessidade aumentada de medicação, pois a dor e o desconforto são maiores que no parto vaginal e às vezes o risco de infeção, justifica até o uso de antibioterapia, o que poderá não ser compatível com a amamentação;
6. Maior dificuldade em amamentar e em criar vínculo;
7. Maior risco de depressão pós-parto por não ter recebido o “banho” de hormonas durante o trabalho de parto, por não se sentir completamente capaz de cuidar devido as dores e pela dificuldade de vinculação com o bebé;
8. Maior tempo de internamento;
9. Maior risco de, numa próxima gravidez, a placenta localizar-se em posição baixa o que poderá levar a hemorragia pode ser grave;
10. Maior risco de, numa futura gravidez de “placenta percreta” – possibilidade de invasão da parede do útero, pela placenta, a nível da cicatriz uterina prévia, de difícil resolução, por dificuldade de extração que normalmente culmina em Histerectomia Total.

Vantagens para a mãe

1. É um procedimento cirúrgico rápido;
2. É passível de ser programado;
3. Atenua a ansiedade da mãe, tão frequente nas últimas semanas de gravidez;
4. A recuperação pode demorar até 15 dias se não houver complicações;
5. Em 30-40 dias a cicatrização está completa e a mulher está perfeitamente apta para fazer as suas atividades quotidianas, se não houver complicações.

Desvantagens para o Bebé

1. O bebé é impedido de alcançar a sua maturidade respiratória, o que faz com que o risco de apresentar complicações respiratórias seja maior;
2. O bebé é impedido de alcançar a sua maturidade hematológica, que o vai predispor ao aparecimento de anemia;
3. O bebé é impedido de alcançar a sua maturidade gastrintestinal, predispondo-o ao aparecimento de refluxo, obstipação;
4. O bebé é impedido de alcançar a sua maturidade neuro-motora, o que poderá provocar um atraso no desenvolvimento motor;
5. O bebé é impedido de alcançar a sua maturidade imunológica ficando mais predisposto a alergias e doenças. Esta diminuição da imunidade está relacionada a falta de exposição do mesmo à flora vaginal. E ainda, o stress fisiológico produzido pelo trabalho de parto ativa o sistema imunológico dos bebés;
6. O vínculo mãe/ bebé fica prejudicado pois não houve ativação da cascata hormonal do trabalho de parto;
7. A subida do leite é mais tardia na cesariana o que poderá dificultar a amamentação. Está descrito um menor tempo de amamentação nos bebés nascidos de cesariana quando comparados aos bebés nascidos de parto normal. Esse fator poderá ser responsável por um risco maior de obesidade infantil, diabetes e alergias.

A verdade é que a cesariana eletiva desprivilegia o bebé e põe a mãe em primeiro lugar.

“Vía alta o vía baja? Una elección sin precedentes se oferece a las nuevas generaciones! Que etapa en la história…de los mamíferos! En pocas décadas, una intervención de salvamento se há convertido en una manera frequente, es decir, trivial, de dar a luz! Como há sido possível llegar hasta aqui?”

                                                                                                            La Cesarea – Michel Odent”